新型口服抗凝药的实用指导，干货满满！

抗凝是房颤治疗的核心策略之一，非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）在房颤中的应用日趋广泛，其安全性和有效性在众多研究和指南中均得到了肯定和推荐。然而，在临床实践中如何正确使用NOAC要考虑许多实际问题，不同NOAC在不同情况下使用方法略有不同。2021年4月，欧洲心律协会（EHRA）对2013版NOAC使用指南进行第三次更新，针对NOAC在房颤患者中应用的16种场景提出了实用指导。

在第十五届东方心脏病学会议（OCC）上，复旦大学附属中山医院朱文青教授对指南更新要点进行了解析。

01

NOAC适应证、药代药动及药物相互作用

指南扩大了NOAC的适应证，明确可用于TAVI及肥厚型心肌病的抗凝治疗。

表1 NOAC的适应证和禁忌证

新增/更新：

✓与2018版指南相比，2021版指南明确NOAC可用于生物瓣膜/眼膜修复（术后＞3个月）、经导管主动脉瓣植入（TAVI）及肥厚型心肌病（HC）房颤的抗凝治疗。✓新增NOAC用药前评估，包括卒中风险、出血风险、肝肾功能、血液学特征等。✓更全面概括了不同抗凝药物之间的相互转换，新增不同NOAC之间的转换，新增NOAC与低分子量肝素（UFH）之间转换方法：UFH转换为NOAC，应停用UFH，停药2-4小时后即可启动NOAC；NOAC转换为UFH，最后一次服用NOAC后12-24小时，启动UFH，若有指征，如ACS，可提前启动UFH。✓新增新冠肺炎（COVID-19）患者以及接受COVID-19疫苗时使用NOAC的注意事项（注射疫苗前的早上停服一次NOAC）。✓新增各种NOAC的吸收和代谢示意图，可以更加直观的了解药物的不同特性。✓新增普通草药（如圣约翰草）和COVID-19抗病毒药物（如阿奇霉素、阿扎那韦等）会与NOAC产生药物间相互作用，应避免联用。圣约翰草可降低血液中的抗凝剂水平，增加卒中风险。

强调：

✓对于有口服抗凝适应证的患者，在所有符合NOAC用药指征的情况下，应启动NOAC治疗，且NOAC优于维生素K拮抗剂。

✓需注意的是，虽然NOAC在一般情况下，不需要监测凝血功能，但是在特殊情况下应在凝血治疗专家的指导下进行血浆药物浓度监测。特殊情况包括出血、紧急或某些择期手术、急性卒中、怀疑用药过量、可能有多种药物-药物相互作用、极端体重或严重肾功能损害等。

02

NOAC在围手术期/出血患者中的使用

新增/更新：

✓新增Andexanet alpha用于逆转NOAC的抗凝作用。在欧洲Andexanet alpha被批准用于阿哌沙班和利伐沙班危及生命或不可控制的出血。

✓新增围手术期NOAC管理流程。

✓新增房颤消融术前后NOAC管理流程。对于房颤消融术患者，不间断使用NOAC是安全有效的，可能是接受该手术患者首选的抗凝模式。

✓新增心脏手术过程中的特殊注意事项要点。
图1 心脏手术患者使用NOAC注意事项

强调：

✓需行紧急手术的患者应即刻停用NOAC。所有需行择期手术或紧急手术的患者，应进行完整的凝血试验评估患者的凝血状态，根据NOAC血浆水平监测有助于了解抗凝状态及NOAC效应减弱情况，进行选择手术。

✓对于择期手术，应根据患者的特点和手术因素决定何时停止和重启NOAC进行治疗，强调择期手术应该根据个人获益/风险比率进行调整。

03

NOAC在合并心脑血管疾病患者中的使用

新增/更新：

✓大多数慢性冠状动脉疾病合并房颤患者可改为NOAC单药治疗。

✓行择期PCI患者，术后6个月即可改成NOAC单药治疗，ACS PCI患者术后7天或1个月可改为NOAC+氯吡格雷/替格瑞洛二联治疗。

✓当急性缺血性卒中合并房颤患者出血性转化显著减少后，可重启NOAC治疗。

04

NOAC在特殊患者中的应用

新增/更新：

✓新增肝病患者使用NOAC证据：即使在房颤患者和不同程度的伴随性肝病患者中，NOAC也可能降低出血发生率和死亡率；一项纳入29项RCT共152116例患者的荟萃分析显示，未观察到直接凝血酶抑制剂达比加群酯或Xa因子抑制剂导致肝毒性风险升高的信号。

✓新增老年患者、虚弱患者、跌倒风险高的患者中NOAC的使用方法。对于老年患者，NOAC是首选的抗凝方案。轻度和中度虚弱患者可以使用NOAC。对于跌倒风险高的患者，NOAC优于VKA。

✓新增高-低体重患者使用NOAC示意图，以及支持NOAC在极高和极低体重患者中的使用证据。BMI＜12.5kg/m²或＞40 kg/m²，使用NOAC需监测血浆水平或转换为VKA；BMI在12.5-17.5kg/m²，可减量使用阿哌沙班或艾多沙班，若使用达比加群或利伐沙班，需考虑监测血浆水平。

✓新增亚洲人NOAC使用要点。与非亚洲患者相比，亚洲患者使用NOAC比VKA减少大出血尤其是颅内出血更显著。在亚洲患者中，NOAC可能是抗凝治疗的首选方案。

✓新增房颤合并血小板减少症患者治疗建议，因缺乏大量的证据指导NOAC治疗决策，因此此类患者NOAC治疗需遵循个体化、基于团队的方法，包括患者及其需求和期望。在血小板减少症患者中NOAC可作为肝素的替代治疗，特别是在肝素无法获得或不合适的情况下使用。

✓新增房颤合并恶性肿瘤患者管理方法以及支持NOAC在恶性肿瘤患者中使用的证据。针对肿瘤患者VTE的3期临床试验结果表明，利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班在预防VTE方面不劣于肝素。荟萃分析显示，房颤合并恶性肿瘤患者使用NOAC与华法林相比可显著降低卒中、体循环栓塞和VTE风险。

05

其它方面

新增/更新：

✓强调应提高NOAC的依从性并定期随访，新增NOAC依从性的选择，更新NOAC卡片，以便更全面记录患者信息。

✓新增卒中风险再评估内容（使用CHA2DS2-VASc评分表）。

✓细化结构化随访表，对于在随访过程中是否出现严重问题分别给出解决方案。

✓细化接受NOAC治疗患者的房颤转复流程，以便更好地指导转复前后NOAC的抗凝治疗。

 朱文青教授划重点： 

✓指南根据新证据扩大了NOAC的适应证，更新了NOAC药代药动学、药物间相互作用及血浆监测内容，对于临床医生使用NOAC抗凝有更好地指导作用；

✓指南对围手术期、择期PCI或ACS行PCI等患者应何时停止和重启NOAC治疗进行了更新和扩增，以便指导此类患者进行更好地抗凝管理；

✓指南丰富了特殊人群（老年、虚弱、极端体重等）使用NOAC的证据，且提供了明确的指导和建议，以保障此类人群能够安全的使用NOAC。

文献索引：Steffel J, Collins R, Antz M, et al. Europace. 2021 Apr 25:euab065.

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